本文へ移動

在宅支援体制の流れ

在宅支援体制の流れ
当院は入院治療から退院後も患者さんご家族が安心して地域生活を送るための「在宅支援」を行っています。
地域包括システムへの移行に伴い「医療」「福祉」「介護」の連携強化において、まずは在宅支援事業部が「入院時から始まる地域生活へ向けた継続的な支援」を行うことを目的としています。

1. 入院期間・入院治療

  • 入院中のカンファレンスから「精神科デイケア・訪問看護・障害福祉サービス」の必要性について話し合い、患者さんおよびスタッフが情報を共有し、退院後の必要な医療サービスや障害福祉サービスを提供できる支援体制(回復過程)を構築したいと考えます。入院時から退院後の医療サービスおよび福祉サービスの提供を計画します。
入院中
  • 入院中から徐々にデイケアへの移行(デイケア職員が病棟へ出向き、病棟職員との連携強化や患者さんに入院中からのデイケア利用等)を図り、退院後の継続的なデイケア利用を促し、精神科デイケアでは「生活リズムの確立や症状安定に向けた活動」「地域移行(対人関係の改善、金銭管理、居場所の確保等)への活動」「就労準備に向けた活動」等の支援を行います。

入院時

当院では、医師・看護師をはじめ作業療法士、精神保健福祉士、薬剤師、栄養士などのさまざまな専門スタッフがそれぞれの専門性をもとに、患者さんに合わせた治療方針を定め、チーム医療を行っています。
また、退院後に患者さんが安心して地域生活を送るための在宅支援(デイケア・訪問看護・就労支援事業)サービスの提供も行っています。(患者さんご家族が安心して地域生活を送るためには、退院後の在宅支援が重要な役割を担っており、入院期間を短縮することにもつながります。)

入院治療期間

  1. 入院時より、退院に向けたリハビリ等(精神科デイケア利用を含む)を計画いたします。 入院中からのリハビリテーションは、退院直後の生活リズム等を安定させるために大切な入院治療の一つです。
  2. 医師・看護師を含む多職種(作業療法士・精神保健福祉士・在宅支援チーム)が協同して、患者さん個々の退院支援計画を立案し、実施して参ります。
  3. 入院治療として、投薬・精神科専門療法・リハビリテーション等を行って参ります。 

2. 退院後は在宅支援チームが地域生活に向けた支援を行う

退院後は在宅支援事業部が病棟からのバトンを引き継ぎ、「入院治療の効果確認等」を継続して行い、「精神科デイケア・訪問看護・就労支援事業所・共同生活援助・ケアプラン」がご利用者様の情報を常に共有した、支援体制を継続して提供いたします。
退院後

訪問看護ステーションの役割

「訪問看護ステーション」は、在宅でも安心して療養生活が送れるよう、医師と連携のもと看護サービスを提供し、心身の回復を支援します。
  1. 治療効果の確認
  2. 悩みや不安に関するサポート(精神的・心理的な看護)
  3. 生活や服薬に関するサポート(日常生活の看護)
  4. 体調・病状に関するサポート(健康・病状の観察)
  5. 家族支援

精神科デイケアの役割

  1. 生活リズムの確立や症状安定に向けた支援活動
  2. 地域移行(対人関係の改善・金銭管理・居場所の確保)への支援活動
  3. 就労準備に向けた支援活動

就労継続支援事業所の役割

  1. 「働く」体験を通して、自分の可能性や課題を再確認して、社会の中で「自信や働く感覚」を身につける。
  2. 職場での役割を意識し、自分ができる仕事の範囲で地域社会に貢献し、労働の対価を受ける意識を持つ。
  3. 職場の仲間と協力しながら、今やるべきことを判断し行動する力を身につける。
  4. 自分の強みを再発見し、長所を生かせる一般就労につなげる。

お気軽にお問い合わせください

医療法人和光会 在宅支援事業部
〒822-1405 福岡県田川郡香春町大字中津原1251-1
 
介護のこと、ご家族のことでお悩みの方まずはご相談ください。
ご家族で抱え込まず、お気軽に支援相談員まで。ご連絡をお待ちしております。
FAX:0947-32-3203
TOPへ戻る